ข้อมูลผู้ร่วมพิจารณาแบบตรวจสุขภาพฯ
  จังหวัด
  สำนักงานพัฒนาชุมชนจังหวัด/อำเภอของท่านได้รับมอบหมายให้รับผิดชอบงานกองทุนแม่ของแผ่นดินหรือไม่
ได้รับมอบหมาย ไม่ได้รับมอบหมาย
 
ตำแหน่ง พจ. พอ. หน.กง. นวช. อื่นๆ
  ตัวของท่านเองเคยรับผิดชอบงานกองทุนแม่ของแผ่นดินหรือไม่
เคย ไม่เคย
 
ข้อเสนอแนะสำหรับแบบตรวจสุขภาพฯ (ท่านสามารถขีดแก้ไขในแบบฯได้ค่ะ)
 
   
แบบตรวจสุขภาพกองทุนแม่ของแผ่นดิน

(ประเมินสถานะเพื่อการพัฒนากองทุนแม่ของแผ่นดิน)

 
กองทุนแม่ของแผ่นดินบ้าน หมู่ที่ ตำบล

อำเภอ จังหวัด

  คำชี้แจง  :  ๑) แบบตรวจสุขภาพกองทุนแม่ของแผ่นดินชุดนี้จัดทำขึ้นเพื่อจัดเก็บข้อมูล
ผลการ ดำเนินงาน ตลอดจนปัญหาอุปสรรค ในการดำเนินงานหมู่บ้านกองทุนแม่ของแผ่นดิน
ในภาพรวม เพื่อนำข้อมูลดังกล่าวมา ประกอบการวางแผนพัฒนากองทุนให้สามารถขับเคลื่อน
การดำเนินงานป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด ในชุมชน ให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น
 

 

  ส่วนที่ ๑ ข้อมูลพื้นฐานของหมู่บ้านกองทุนแม่ของแผ่นดิน
   

 

๑.๑ หมู่บ้านนี้มีครัวเรือนทั้งสิ้น ครัวเรือน  สมัครเข้าเป็นสมาชิกกองทุนแม่ของแผ่นดิน จำนวน ครัวเรือน
 
๑.๒ หมู่บ้านนี้ได้รับพระราชทานเงินกองทุนแม่ของแผ่นดิน จำนวน ครั้ง  โดยได้รับครั้งแรก เมื่อปี พ.ศ.   จำนวน บาท
ครั้งที่ เมื่อปี พ.ศ.   จำนวน บาท
 
๑.๓ หมู่บ้านมีการสมทบทุน (ทุนศรัทธา/ทุนปัญญา) เพิ่มเติมหรือไม่ 
ยังไม่มี 
ราษฎรร่วมกันสมทบ จำนวน บาท 
ราชการสมทบ จำนวน บาท
อื่นๆ (ระบุ) บาท
   

 

๑.๔ ปัจจุบันมีเงินกองทุนคงเหลือทั้งสิ้น. บาท
 
๑.๕ หมู่บ้านนี้เป็นศูนย์เรียนรู้กองทุนแม่ของแผ่นดินระดับจังหวัด/อำเภอหรือไม่ 
เป็น  ไม่เป็น
 
๑.๖ การเก็บรักษาเงินกองทุน
เก็บไว้ที่คณะกรรมการ ฝากธนาคาร (ระบุหมายเลขบัญชี ธนาคาร และสาขาที่ฝาก)
อื่นๆ  ระบุ
 
๑.๗ ผู้มีอำนาจในการเบิกจ่ายเงินกองทุน ได้แก่ (ระบุชื่อ-สกุล ตำแหน่งในกองทุน)
๑) ชื่อ – สกุล ตำแหน่งในกองทุน
๒) ชื่อ – สกุล ตำแหน่งในกองทุน
๓) ชื่อ – สกุล ตำแหน่งในกองทุน
มีเงื่อนไขในการเบิกจ่าย (กี่คน)
  ๑.๘ กองทุนแม่ของแผ่นดินได้ดำเนินโครงการ/กิจกรรมอะไรบ้าง(ระบุ)
 
 
   
  ส่วนที่ ๒ แบบประเมินสถานะเพื่อการพัฒนากองทุนแม่ของแผ่นดิน (ให้ใส่เครื่องหมาย ตามความเป็นจริง)
 
ประเด็น/ตัวชี้วัด ตัวบ่งชี้ ค่าคะแนนที่ได้
 ๑. การได้มาซึ่งกองทุนแม่ของแผ่นดิน 
๑) ความพร้อมของชุมชน ชุมชนมีความพร้อมและสมัครใจ
ขอรับพระราชทานกองทุนเอง
(๓ คะแนน)
ชุมชนมีความพร้อม จึงได้รับการ
คัดเลือกจากหน่วยงานภายนอก
(๒ คะแนน)
ชุมชนไม่มีความพร้อม
แต่หน่วยงานข้างนอกเป็น 
ผู้จัดตั้ง(๑ คะแนน)
 
๒) ความเข้าใจเป้าหมาย
ของกองทุนแม่ฯ
ทุกคนในชุมชนมีความเข้าใจเป้าหมาย
ของ กองทุนแม่ฯ ร่วมกัน
(๓ คะแนน)

ผู้นำและคณะกรรมการดำเนินการ
เข้าใจเป้าหมาย แต่ชาวบ้านส่วนใหญ่
ยังไม่เข้าใจ (๒ คะแนน)

ผู้นำ คณะกรรมการ และ
ชาวบ้าน ยังไม่เข้าใจเป้าหมาย
ของกองทุนแม่ฯ
(๑ คะแนน)
 
 ๒. การดำเนินงานกองทุนแม่ของแผ่นดิน  
๓) คณะกรรมการกองทุนแม่
ของแผ่นดิน
มีโครงสร้างของคณะ
กรรมการและทุกคน
ทำตามหน้าที่ของตนเอง
(๓ คะแนน)
มีโครงสร้างของคณะกรรมการ
แต่มีบางคนเท่านั้นที่ทำตามหน้าท
ี่ของตนเอง  
(๒ คะแนน)
ไม่มีโครงสร้างของกรรมการ
(๑ คะแนน)
 
๔) กฎระเบียบกองทุนแม่ฯ มีการกำหนดกฎระเบียบ
กองทุนแม่ฯ ที่ชัดเจน
เป็นลายลักษณ์อักษร
และถือปฏิบัติร่วมกันอย่าง
เคร่งครัด
( ๓ คะแนน)
มีการกำหนดกฎระเบียบ
กองทุนแม่ฯ แต่ไม่เป็นลายลักษณ์
อักษร หรือมีเป็นลายลักษณ์อักษร
แต่ไม่ได้ถือปฏิบัติร่วมกัน อย่าง
เคร่งครัด (๒ คะแนน)

ไม่มีการกำหนดกฎระเบียบ
กองทุนแม่ฯ

(๑ คะแนน)
 
๕) ความโปร่งใส มีการเปิดเผยข้อมูลของ
กองทุนฯให้สมาชิกได้รับรู้
และสมาชิกสามารถร้องขอ
ดูข้อมูล,ตรวจสอบได้
( ๓ คะแนน)
มีการเปิดเผยข้อมูลของ
กองทุนฯให้้สมาชิก ได้รับรู้
แต่สมาชิกไม่สามารถร้องขอ
ดูข้อมูล ,ตรวจสอบได้
( ๒ คะแนน)
ไม่มีการเปิดเผยข้อมูลสมาชิก
ไม่ได้รับรู้หรือไม่สามารถตรวจสอบได้ 
(๑ คะแนน)
 
๖) การมีส่วนร่วม (ร่วมคิด ร่วมตัดสินใจ ร่วมดำเนินการ ร่วมติดตาม และร่วมรับประโยชน์) คนในชุมชนมีส่วนร่วม
ในการดำเนินงานของ
กองทุนแม่ฯทุกขั้นตอน
( ๓ คะแนน)
คนในชุมชนมีส่วนร่วม
ในการดำเนินงานของกองทุนแม่ฯ
ไม่ทุกขั้นตอน (๒ คะแนน)
คนในชุมชนไม่เข้ามามีส่วนร่วม
ในการดำเนินงาน ของกองทุนแม่ฯ
(๑ คะแนน)
 
 ๓. การบริหารเงินกองทุนแม่ของแผ่นดิน
๗) เงินพระราชทานขวัญถุง

เงินพระราชทานขวัญถุง
อยู่ครบจำนวน บาท
(๓ คะแนน)

เงินพระราชทานขวัญถุง
อยู่ไม่ครบจำนวน แต่คงเหลือ
บาท
(๒คะแนน)
ไม่มีเงินพระราชทานขวัญถุง
คงเหลือแล้ว
(๑ คะแนน)
 
๘) การจดบันทึกบัญชีในการ
รับ-จ่ายเงิน
มีการจดบันทึกบัญชีในการ
รับ-จ่ายเงิน และข้อมูลเป็น
ปัจจุบัน ( ๓ คะแนน)
มีการจดบันทึกบัญชีในการ
รับ-จ่ายเงิน แต่ข้อมูลไม่เป็นปัจจุบัน
(๒ คะแนน)
ไม่มีการจดบันทึกบัญชี
ในการรับ-จ่ายเงิน                 
(๑ คะแนน)
 
๙) การระดมเงินด้วยการบริจาค คนในชุมชน ร่วมบริจาคในวัน
แรกเข้า และบริจาคเป็นรายเดือน
ตามที่เห็นพ้องร่วมเป็นประจำ
(๓ คะแนน)

คนในชุมชน ร่วมบริจาคในวัน
แรกเข้า และบริจาคเป็นรายเพิ่มเติม
บ้างเป็นครั้งคราว (๒ คะแนน)

คนในชุมชน ร่วมบริจาคใน
วันแรกเข้า เท่านั้น
(๑ คะแนน)

 
๑๐) การระดมเงินด้วยการจัดงาน
ในชุมชน
มีการจัดงานในชุมชนเพื่อแสวงหา
รายได้ ผลกำไร เข้ากองทุนแม่
ของแผ่นดินเป็นประจำทุกเดือน
/ทุก ๓ เดือน (๓ คะแนน)
มีการจัดงานในชุมชนเพื่อ
แสวงหารายได้ ผลกำไร เข้า
กองทุนแม่ของแผ่นดินบ้าง
แต่นานๆครั้ง (๒ คะแนน)
ไม่มีการจัดงานในชุมชนเพื่อ
แสวงหารายได้ ผลกำไร
เข้ากองทุนแม่ของแผ่นดิน
(๑ คะแนน)
 
๑๑) ระดมเงินจากกองทุนชุมชน
อื่นๆ (เช่น กองทุนหมู่บ้าน,
กลุ่มออมทรัพย์)
มีการนำดอกผลจากกองทุนอื่นๆ
ที่มีชุมชนทุกกองทุน สมทบเข้า
กองทุนแม่ของแผ่นดิน(๓ คะแนน)
มีการนำดอกผลจากกองทุนอื่นๆ
ที่มีชุมชนสมทบเข้ากองทุนแม่
ของแผ่นดิน แต่ไม่ทุกกองทุน
(๒ คะแนน)
ไม่มีการนำดอกผลจากกองทุน
อื่นๆ ที่มีชุมชน สมทบเข้ากองทุนแม่
ของแผ่นดิน
(๑ คะแนน)
 
๑๒) การระดมเงินด้วยการขอรับ
การสนับสนุน จากหน่วยงานอื่นๆ (เช่น อบต.,NGOs,โครงการ
ของรัฐ)
ได้รับการสนับสนุนทุกครั้งตามท
ี่ร้องขอรับการสนับสนุน(๓ คะแนน)
ได้รับการสนับสนุนเพียงบางครั้ง
(๒ คะแนน)

ไม่มีหน่วยงานภายนอกให้การ
สนับสนุนเงิน
(๑ คะแนน)

 
 ๔. การดำเนินงานด้านป้องกันยาเสพติด
๑๓) การรณรงค์ให้ความรู้เกี่ยวกับ
ยาเสพติด
มีการรณรงค์ให้ความรู้เกี่ยวกับยาเสพติด
เฉลี่ย ทุกเดือน (๓ คะแนน)
มีการรณรงค์ให้ความรู้เกี่ยวกับ
ยาเสพติด เฉลี่ย ๒-๓ เดือนต่อครั้ง
หรือปีละ ๔-๖ ครั้ง (๒ คะแนน)
มีการรณรงค์ให้ความรู้เกี่ยวกับ
ยาเสพติดน้อยกว่า ๒-๓ เดือนต่อครั้ง
หรือ น้อยกว่า ปีละ ๔-๖ ครั้ง
(๑ คะแนน)
 
๑๔) การคัดแยกผู้เสพยาเสพติด มีการคัดแยก ผู้เสพเพื่อแก้ไข
ทุก ๓๐ วันหรือ ๑ เดือน
(๓ คะแนน)
มีการคัดแยก ผู้เสพยาเสพติด
เพื่อแก้ไขทุก ๒ – ๓ เดือน
(๒ คะแนน)
มีการคัดแยก ผู้เสพยาเสพติด
เพื่อแก้ไขทุก ๖ เดือน
(๑ คะแนน)
 
๑๕) การติดตามพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยง
(กลุ่มวัยรุ่น,กลุ่มที่เคยติดยาเสพติด)
มีการติดตามพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยง
ทุกเดือน (๓ คะแนน)
มีการติดตามพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยง
เฉลี่ย ๒-๓ เดือนต่อครั้งหรือ
ปีละ ๔-๖ ครั้ง (๒ คะแนน)
มีการติดตามพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยง
น้อยกว่า ๒-๓ เดือนต่อครั้ง หรือ
น้อยกว่าปีละ ๔-๖ ครั้ง
(๑ คะแนน)
 
๑๖) กิจกรรมเพื่อเด็ก เยาวชน และกลุ่มเสี่ยง จัดกิจกรรมเพื่อเด็ก เยาวชน และ
กลุ่มเสี่ยงทุกเดือน
(๓ คะแนน)
จัดกิจกรรมเพื่อเด็ก เยาวชน
และกลุ่มเสี่ยง เฉลี่ย๒-๓ เดือน
ต่อครั้ง หรือ  ปีละ ๔-๖ ครั้ง (
๒ คะแนน)
จัดกิจกรรมเพื่อเด็ก เยาวชน
และกลุ่มเสี่ยง น้อยกว่า ๒-๓ เดือน
ต่อครั้ง หรือ น้อยกว่าปีละ ๔-๖ ครั้ง
(๑ คะแนน)
 
 ๕. ภาคีเครือข่าย
๑๗) การเป็นแหล่งศึกษาดูงาน มีองค์กรหรือชุมชนอื่นๆ มาเรียนรู้
และศึกษาดูงาน เป็นประจำทุกเดือน
(๓ คะแนน)
มีองค์กรหรือชุมชนอื่นๆ
มาเรียนรู้ และ ศึกษาดูงานเป็นประจำ
ทุกเดือน เฉลี่ย ๒-๓ เดือนต่อครั้ง
หรือ ปีละ ๔-๖ ครั้ง
(๒ คะแนน)
มีองค์กรหรือชุมชนอื่นๆ มาเรียนรู้
และศึกษาดูงาน เป็นประจำทุกเดือน
น้อยกว่า ๒-๓ เดือนต่อครั้ง
หรือ น้อยกว่า ปีละ ๔-๖ ครั้ง  
(๑ คะแนน)
 
๑๘) การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ มีการเชื่อมโยงเป็นเครือข่ายกับ
กองทุนแม่อื่นๆ และแลกเปลี่ยน
ข้อมูลความรู้ บ่อยครั้ง
(๓ คะแนน)
มีการเชื่อมโยงเป็นเครือข่ายกับ
กองทุนแม่ อื่นๆ และแลกเปลี่ยน
ข้อมูลความรู้ นานๆครั้ง
(๒ คะแนน)
ไม่มีการเชื่อมโยงเป็นเครือข่ายกับ
กองทุนแม่อื่นๆ และไม่มีการแลกเปลี่ยน
ข้อมูลความรู้  (๑ คะแนน)
 
 ๖. การเสริมสร้างความเข้มแข็งของกองทุนแม่ฯ
๑๙) การเสริมองค์ความรู้ มีเจ้าหน้าที่/องค์กร มาแนะนำให้ความรู้
ด้านต่างๆแก่กรรมการและสมาชิกทุกเดือน
(๓ คะแนน)
มีเจ้าหน้าที่/องค์กรมาแนะนำ
ให้ความรู้ ด้านต่างๆแก่กรรมการ
และสมาชิก เฉลี่ย๒-๓ เดือนต่อครั้ง
หรือ  ปีละ ๔-๖ ครั้ง
(๒ คะแนน)
มีเจ้าหน้าที่/องค์กร มาแนะนำ
ให้ความรู้ด้านต่างๆ แก่กรรมการ
และสมาชิก น้อยกว่า ๒-๓
เดือนต่อครั้ง หรือ น้อยกว่าปีละ
๔-๖ ครั้ง (๑ คะแนน)
 
๒๐) ขวัญและกำลังใจ

คณะกรรมการและสมาชิกกองทุนฯ มีขวัญ
และกำลังใจในการดำเนินงานสูง
(๓ คะแนน)

คณะกรรมการและสมาชิก
กองทุนฯ มีขวัญและ กำลังใจ
และ ต้องการขวัญ และกำลังใจ
เพิ่มจากผู้ที่เกี่ยวข้อง อยู่บ้าง
(๒ คะแนน)

คณะกรรมการและสมาชิก
กองทุนฯ ขาดขวัญและกำลังใจ
และต้องการขวัญและกำลังใจ
เพิ่มจากผู้ที่เกี่ยวข้อง อย่างมาก
(๑ คะแนน)

 
๒๑) การสรุปบทเรียน มีการสรุปบทเรียนการดำเนินงานกองทุนแม่ฯ
และจัดพิมพ์เป็นเอกสาร(๓ คะแนน)
มีการสรุปบทเรียนการ
ดำเนินงาน กองทุนแม่ฯ แต่
ยังไม่มีการจัดพิมพ์เป็นเอกสาร           
(๒ คะแนน)
ยังไม่มีการสรุปบทเรียน
การดำเนินงานกองทุนแม่ฯ
(๑ คะแนน)
 
         
 
 
  โดยมีเกณฑ์การให้คะแนน ดังนี้
 
  การปรับเป็นร้อยละ  ค่าคะแนนรวมที่ได้ *๑๐๐

 
  ค่าคะแนนเต็ม (๒๑ ข้อ *๓ คะแนน= ๖๓)  
 
  ระดับสุขภาพของกองทุนแม่ฯ ค่าคะแนนที่ได้ หมายถึง
  ร้อยละ ๘๐ ขึ้นไป กองทุนเข้มแข็ง หมู่บ้านชุมชนมีระบบเฝ้าระวังอย่างยั่งยืน สามารถเป็นศูนย์เรียนรู้
  ร้อยละ ๖๖ - ๘๐ กองทุนเข้มแข็ง หมู่บ้านชุมชนมีการเฝ้าระวัง
  ร้อยละ ๕๑ - ๖๕ กองทุนเข้มแข็งปานกลาง
  น้อยกว่าหรือเท่ากับร้อยละ ๕๐ กองทุนที่ต้องมีการปรับปรุง